丙肝事件16人被问责 东台医院血液透析致丙肝感染16人被问责

2019-05-28     <<返回首页

丙肝事件16人被问责 东台医院血液透析致丙肝感染16人被问责   感染管理制度落实不到位  医院未做到病人实际隔离   东台患者感染丙肝事件 16人被问责
  血液透析导致暴发院内丙肝感染,目前,经对所有血透患者的筛查检测,东台市人民医院共诊断确认丙肝病毒感染患者69例。根据调查,此次事件主要原因是由于医护人员消毒不规范造成的。
  其实,这并非国内第一次发生类似事件。2011年,河南新安县人民医院曾发生血液透析患者感染丙肝事件;2016年,陕西省也发生过26名患者因血液透析感染丙肝事件。专家表示,如果操作不规范,血透的多个环节均可能导致丙肝感染。
  近日有媒体报道,江苏省盐城市东台市人民医院血液透析病人暴发院内丙肝感染。5月27日,江苏东台市政府新闻办公室发布通报称,经对所有血透患者的筛查检测,东台市人民医院共诊断确认丙肝病毒感染患者69例。
  根据国家、省和盐城市专家组调查,事件主要原因是由于医护人员手部卫生消毒、透析时所使用的相关设备消毒以及透析区域消毒措施执行不规范造成的。此外,血液净化室内部结构与布局不合理、人力配备不足等问题也是导致此次事件发生的原因。
  对此,专家表示,“在这类医疗事故中,医疗机构和政府应该积极承担救治工作”。
  感染管理制度落实不到位
  5月27日,东台市政府新闻办公室发布通报称:5月13日,东台市卫健委接到市人民医院报告,该院血液净化中心血透患者中新发生丙肝抗体阳性,疑似发生院内感染。经对所有血透患者的筛查检测,共诊断确认丙肝病毒感染69例。专家组调查认定,此次事件是一起因医院院内感染管理制度落实不到位等原因造成的院内感染事件。
  据央视报道,5月13日,东台市人民医院血液净化中心发现一例丙肝抗体阳性病人,随后院方对在院进行血液透析治疗的161名患者进行筛查,5月16日筛查结束后发现,共有69人感染丙肝病毒,其中男性50人,女性19人,年龄最大者77岁,最小者26岁。在16日当天东台市卫健委向盐城市卫健委上报该情况。当天晚上,江苏省和盐城市组织了15名专家,进驻东台市人民医院开展调查处置工作。19日,国家卫健委派出专家组到达东台。
  经专家组成员会诊,在5月17日,确定了对69名感染者的治疗方案。具体措施是,对69名感染者使用“择必达”药物进行抗病毒治疗。其中,11名转氨酶高于200的病人,入院治疗。另外58人进行门诊治疗。在此期间所产生的费用由院方承担。据东台市人民医院传染科主任储旭东介绍,这69名感染者目前病情稳定,服药期间无不良反应。
  据东台市卫健委医政科科长曹国平介绍: 经专家组认定,该事件主要原因是由于医护人员手部卫生消毒、透析时所使用的相关设备消毒以及透析区域消毒措施执行不规范造成的。
  其次,该血透室人力资源配置不足。按照行业规定,每名护理人员一般负责6台透析机器的操作,而在实际工作中,该院每名护理人员最少负责9台机器的操作。
  此外,该院血透室丙肝病人血透隔离区与正常透析区存在通道共用的问题。
  最终,国家、省、市组成的专家组调查认定,这次事件是一起因医院院内感染管理制度落实不到位等原因造成的院内感染事件。
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